陈汉　吴孟超　罗祥基　马优钢

　　【中图分类号】　R735. 7 　　【文献标识码】　C 　　【文章编号】1671 -0800 (2002) 11 -0572 -02
　　20 世纪90 年代以来,以外科治疗为主的综合治疗正成为肝癌治疗的主流。特别是一些新观念相继进入临床诊治,促进了肝癌外科的发展。

　　1 原发性肝癌的手术适应证转变
　　紧靠下腔静脉的巨大肝癌以往常被认为不可切除。而对于无肝硬化或仅轻度肝硬化的基础,肿瘤生长缓慢,单发性,且年龄较轻的患者,如无肝外转移,尽管影像学显示难以切除者,我们仍主张手术探查以期切除。如果术中发现侵及部分下腔静脉,可切除部分腔静脉壁,再行修补。
　　术前影像学或其它检查判断为无法切除的巨大肝癌,经综合治疗后缩小行二期手术。这一方法拓宽了原发性肝癌的手术适应证,已成为不能切除的大肝癌治疗的希望模式。但是,对二期手术切除的适应证及手术时机有时难以掌握。因此,我们认为, 对于巨大肝癌, 只要包膜完整、无子灶、无血管癌栓,即使靠近肝门部,也应首选一期治疗。不必TACE 后再行切除手术,以免部分病人失去根治机会。我们临床观察表明,大肝癌往往合并较轻或无肝硬化,肿瘤向外呈膨胀性生长,侵犯血管合并门静脉癌栓者较少;相反,小肝癌往往合并较严重的肝硬化,受到周围硬化组织限制而呈内向性侵犯血管以及胆管,造成门静脉、胆管癌栓。由此,这种大肝癌的术后复发率并不高于小肝癌。
　　既往对于肝癌一旦出现黄疸,或伴有重度的门脉高压,食管胃底静脉曲张,伴或不伴有出血史者,一般都倾向于保守治疗。近年来的临床实践表明,除因肝功能失代偿所致肝细胞性黄疸外,部分因肝门区肝癌压迫或癌栓侵犯胆道所致的梗阻性黄疸病人, 如无其它手术禁忌证亦可作肝癌切除联合胆道癌栓取除,常可使黄疸消退。门静脉癌栓并非肝切除禁忌证,如无区域性和远处肿瘤播散,宜在肝切除术中切除受侵犯血管并开放门静脉断端吸除残余癌栓。合并肝静脉或下腔静脉癌栓者,也可在全肝血流阻断下, 开放肝静脉主支取癌栓,或切开一段下腔静脉取出癌栓。当肝癌涉及邻近脏器如结肠、胃、膈肌等,连同累及脏器作整块切除,有益于提高患者的生存时间。
　　原发性肝癌合并门脉高压症并不少见。这类病人往往因肝硬变程度较重,常伴有明显食管静脉曲张和脾功能亢进,手术后容易发生肝功能衰竭、消化道出血等严重并发症,过去曾被列为手术禁忌证。近年来我院开展肝癌切除联合脾切除、门奇静脉断流术治疗此类患者,取得了较好的临床疗效。但是对于合并有门静脉癌栓者应慎重选择此类型手术治疗。因其容易诱发食管静脉曲张破裂出血,导致不良后果,即使选择TACE 也会有合并重度食管静脉曲张出血的危险。
　　随着肝脏外科技术的进步,有关肝尾叶肿瘤切除的报道逐渐增多,但多为左尾叶和尾状突肿瘤的切除。然而,肝尾叶切除真正困难的部分是Couinaud 称之为第九段的腔静脉右侧部,该部分位于肝脏的高背面,解剖关系复杂,手术除涉及所有肝短静脉和全程肝后下腔静脉外,还涉及主肝静脉。我们成功地实施了包括腔静脉旁的肝尾叶切除。因劈开肝脏的前径路损伤比较大,故选择右后径路作右尾叶切除,左侧径路作全尾叶切除,避免损伤主肝静脉深面。因此包括腔静脉右侧部的肝尾叶切除也是安全可行的。

　　2 原发性肝癌术式的转变
　　以往肝癌手术倾向于规则性肝切除术。然而病理学检查表明,我国肝癌86.5 % 伴有肝硬化或慢性肝炎,扩大范围的肝切除势必导致肝功能代偿不全的发生,因此目前肝切除的趋势由规则性肝切除逐渐向不规则或局部根治切除过渡,不但提高了肝癌的手术切除率,也取得了与规则性肝叶切除术相仿乃至更好的远期疗效。对慢性活动性肝炎或HbeAg 阳性的患者应重视围手术期的处理。但是对于肝腔静脉结合部的巨大肝癌仍应选择规则性肝切除术。
　　肝移植在肝癌治疗中的价值,至今仍是悬而未决的问题。对于大肝癌,由于血管侵犯、远处转移以及免疫抑制剂的应用,移植后复发是不可避免的。相反,对于小肝癌合并严重肝硬化,肝移植的疗效比较确切。

　　3原发性肝癌术后抗复发的观念转变
　　复发是大多数原发性肝癌术后的死亡原因。大肝癌术后5 年复率达80 %, 小肝癌为40-50%, 最早的在术后2 个月复发,复发高峰在1～2 年。5 年后复发少见。因此,在术后5 年内应定期采取抗复发措施。由于肝癌有单中心和多中心起源,复发的原因有转移和新发两种。前者应着重术前、术中、术后抗复发措施,后者则应更注重病因研究和治疗。
　　术前TACE 一度用于预防复发和转移。当前越来越多的文献表明术前TACE 利少弊多,既延误手术时机、降低手术耐受性又有增加肝癌转移的危险性, 故现多持否定态度。术后TACE 主要目的在于抑制可能的微转移,起到预防复发作用,同时可早期发现残癌和复发,从而得到及时治疗,成为延长生存期的重要手段,尤其适用于术后复发高危人群,如影像学显示肿瘤边界不清者,或有播散结节,门脉中有癌栓,术中肿瘤无包膜,围包膜肿瘤切缘< 1cm , 以及病理发现有微转移灶等。
　　再手术切除仍是部分复发性肝癌的根治的治疗方法,尤其当术后复发以单结节的形式出现时。我院162 例作再切除者,一次术后1 、3 、5 和10 年生存率分别为99.2 % 、71.4 % 、53. 2 % 和19.1 % 。二次手术1 、3 和5 年生存率分别为83. 5 % 、38. 2 % 和19. 65 %, 而三次手术后则为94. 7 % 、44. 9 % 和25.0 %。我院1 例肝癌患者行右半肝切除术后32 年再行左外叶切除术,至今已无瘤生存38 年余。肝癌再切除这一方法更新了既往认为肝癌术后一旦复发即属晚期,不宜再次手术的观念。对于肝硬化、病灶深藏或多个的复发肝癌, 比较确实、易行的方法是TACE 或瘤内药物注射、微波、射频、氩氦刀冷冻等治疗。近年来,109 例直径在0. 7～15. 2cm (平均4. 6cm) 的复发病例采用瘤内酒精注射(PEI) 治疗, 1 、3 和5 年生存率分别为85. 9 % 、44. 0% 和19.0 % 。
　　尽管对不能切除的肝癌患者TACE 为首选治疗,但在TACE 的确切疗效方面尚存疑问。因此导致了系统化疗的回归。目前临床上,应用希路达(XeLoda) 、健择( Gemzar) 等进行全身化疗显示了一定的疗效。

　　4原发性肝癌的综合治疗方法的转变
　　最近几年,具有微创化特征的新治疗方法不断涌现于肝癌治疗中。主要包TACE ,CT 定位和B 超介导的瘤内药物注射、射频、微波、冷冻、高功率聚焦超声、激光等等。TACE 目前已成为不能切除的大肝癌和多发性肝癌的首选方法。部分病人在TACE 后可获得二期手术的机会。门脉癌栓并非TACE 的绝对禁忌证,但目前有适应证放得过宽之嫌。多次反复及微导管超选至肿瘤滋养血管是提高疗效的关键。可适时联合放射治疗、局部药物注射。瘤内注射的药物可采用无水酒精、乙酸、三氧化二砷等,PEI 具有安全、经济、反复治疗等优点。适用于直径小于3cm 的孤立或少量多发性肝癌。近年来我们对1500 例肝癌采用PEI 治疗共注射10547 次, < 3cm 和3 ～5cm 的肝癌患者的1 年及3 年生存率分别为100 % 、81 % 和92 % 、48. 9% 。射频治疗适合于肝实质内的小肝癌,尤其是伴有重度肝硬化者。
　　我院1999 年9 月～2000 年9 月, 100 例肝癌行射频治疗,其中小肝癌甲胎蛋白转阴占75. 0 %(21/ 28) ,明显下降为21. 4 %(6/ 28) 。B 超复查肿瘤缩小、MRI 或CT 提示直径小于5cm 肿瘤完全凝固性坏死率达85. 9% (61/ 71) 。微波治疗主要适用于肝硬化重的小肝癌患者。我院用微波治疗肝癌52 例,总有效率达96%, <3cm 的肿瘤全部坏死率达61 % 。氩氦刀冷冻治疗肝癌的适应症同微波和射频,可在B 超引导下体外进行,术中冷冻对术中发现的无法切除的肝癌也有较好的疗效。另外,氩氦刀在CT 引导下可对肺转移灶进行冷冻灭活,由于仅杀伤转移病灶,对肺功能影响小,不失为一种较好的微创治疗方法。这些方法的疗效尚有待更多的随访资料加以评价。
　　用微创手段处理可切除肝癌尚有较大争议。不论如何,微创要以疗效作为前提,目前具有微创特征的治疗还不足以成为肝癌治疗的主流。肝癌外科手术切除仍是肝癌可能得以根治的唯一选择。

　　5原发性肝癌治疗模式的转变
　　生物治疗是肿瘤治疗的第四种模式。生物治疗在控制肿瘤的增殖、预防和延缓复发、转移以及提高患者生存质量等方面具有一定的作用。近年来我院在肝癌的免疫基因治疗、自杀基因治疗、过继性免疫治疗、细胞因子治疗及单克隆抗体导向治疗等实验方面的研究取得了可喜成绩。新近我院病毒基因治疗方面的实验研究在肝癌治疗中体现了较好前景。可以预期, 生物治疗模式在肝癌的综合治疗中将起到更大的作用,也是从根本上解决肝癌的寄托所在。当前生物治疗主要适用于术后的病人,可望消除亚临床的残留病灶和长期应用以减少复发。目前临床上较常用的生物制剂主要有干扰素、拉米夫定、日达仙(胸腺肽α1) 等。临床实践中,在病人条件允许的情况下,对于乙肝表面抗原阳性,且有血清转氨酶升高的患者,应用拉米夫定、日达仙可以产生病毒性缓解和转氨酶恢复正常。

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　文章来源：现代实用医学